性别：

电话：

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申请人地址：

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传真：

邮编：

拟经销地区： 省 市 区（县）

区域人口： 万　　　　流动人口： 万　　

区域人口平均收入：
高等 元/每月 　中等 元/每月低等 元/每月

拟用于经营的店面情况：

拟作铺地址：

拟作铺面面积： 平方米

租金： 元/每月

估计铺面人流量 ：
每日 人次

店处可做招牌的面积：
宽度 米 　高度 米

管理人选：
本人 亲友 聘用

预计销售额：
万元/每年

准备资金（现金）额： 万元

经营方式：
专卖 区域代理